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一个月学中医辨证(孙理军)-第2部分
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本法常用于对温病的辨证，应注意四类证候间的鉴别。
（八）辨温病三焦证方法
三焦辨证方法肇端于叶天士，成熟完善于吴瑭（鞠通）。此种辨证方法是指用三焦理论分析温病在病变过程中由上及下、由浅及深的发展变化规律及病邪所犯脏腑的病理变化及其证候特点的一种辨证方法。
三焦病证归纳了温病初、中、末三个不同阶段。上焦病证包括手太阴肺经和手厥阴心包经，首先出现肺卫受邪症状。辨证要点为发热恶寒，咳嗽，口微渴，脉浮数，或身热，口渴，咳喘，苔黄。若邪陷心包，则以昏谵肢厥为辨证要点。
中焦病证包括足阳明胃经、手阳明大肠经和足太阴脾经的证候，辨证要点为病邪在胃为壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大。在大肠为潮热便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力。在脾为身热不扬，脘痞苔腻，脉濡。
下焦病证包括足少阴肾经和足厥阴肝经的证候。辨证要点为病变在肾为手足心热甚于手足背，口干咽燥，神倦脉虚。在肝为手指蠕动或瘛疚，舌干绛而痿，脉虚弱。
三焦病变的传变取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱，一般多由上焦手太阴肺开始，可向中焦阳明传变，致胃热亢盛或热结肠腑，亦可传入心包，中焦病证不愈，则多传入下焦肝肾。
本法常用于对外感温热性疾病和多种内伤杂病的辨证，应注意上、中、下三焦证候的鉴别。
以上八种辨证方法各有侧重，应用范围又有区别，但都以八纲辨证为总纲，所以八纲辨证广泛地应用于各种辨证方法之中，是属于多层次的纲领性的辨证。病因辨证是辨识致病原因的方法。任何疾病，无论内伤病或者外感性疾病，都是在一定致病因素的作用下发生，因此这种辨证方法同样是适用于一切辨证方法的高层次辨证。脏腑辨证是各种辨证的基础，是核心，因为人以脏腑为生命活动的基本单元，一切疾病都会不同程度地影响相关内脏的功能而发生病证，无论临床中的内科、儿科或者妇科疾病，都与脏腑失调有关，所以这一辨证是诸种病证的基础。
气血津液是内脏活动的产物，其产生以后又作为内脏活动的精微物质，气血津液失常，以某种意义上讲，是内脏失调在其物质基础方面的体现。因此气血津液辨证是脏腑辨证的必要补充，气血津液辨证必须要和脏腑辨证紧密结合才有实际意义。
经络是人体通行气血，联络沟通脏腑肢节，感应传导，具有调节人体各部分关系的通路，经络是人体复杂生命活动中的特殊生理现象。因此肢体、官窍失常，内脏、气血津液障碍，都会不同程度地通过经络失常的病理而体现于外。所以在辨识形体肢节，内脏及相关物质及其功能失常的病证时，一定要结合经络辨证。
六经辨证，卫气营血辨证及三焦辨证的方法是适用于外感病的辨证方法。其中六经辨证虽然适用于一切外感病，但却以伤寒病为主、卫气营血辨证方法和三焦辨证方法则主要用于以发热为主的外感温热病的分析。而卫气营血辨证则适用于温邪从表入里，由浅入深横向传变时的辨证，三焦辨证适用于初起见于肺部症状，邪气从上自下的纵向传变时的辨证。二者适用病证显然都是温病，但病证却有横与纵传变之别，因此对辨证方法的选用要根据具体病情而定。
讲
第
表里辨证方法
什么是表里辨证呢？所谓表里辨证是辨别疾病病位和病势趋向的两个纲领。人体的皮毛、肌腠、经络在外属表；脏腑、气血阴阳、骨髓在内属里。从病势趋向论，病势由表入里是病渐加重，由里出表是病渐减轻。表里辨证可以判断病位浅深及病理变化趋势。表证病轻而浅，里证病深而重；表邪入里为病进，里邪出表为病退。掌握疾病的轻重进退，为解表与治里治疗等提供依据。
一、辨表证
表证是指六淫等外邪经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。多见于外感病的初期，具有起病急、病程短的特点。临床表现】恶寒（或恶风）发热，头身疼痛，鼻塞流涕，咽喉
痒痛，咳嗽，舌苔薄白，脉浮。
【机制分析】由于外邪侵犯于皮毛腠理，阻遏了卫气的宣发，肌表的外侧层失于卫气的温煦，同时机表内侧层又有卫阳之气的郁遏而相对偏盛，故而病人有自觉怕冷的同时又有体温升高的发热症状。全身肌肉皮肤失于卫阳之气的温煦而不畅，故症见头或者周身酸痛。肺气不宣，所以鼻塞，流清涕，肺主于咽喉，故可有咽喉发痒或疼痛。外邪束于皮毛，肺气不宣，故见咳嗽。舌苔薄白，脉浮都是表证特有的征象，所以有“有一分薄白苔，便有一分表证”的说法。
辨证要点】对表证的辨证要遵循如下思路：
①本证以外邪袭表，卫气被郁为主要病机。
②为外感病的初期阶段，有起病急、病程短的特征。
③以恶寒发热并见、苔薄白、脉浮为辨证依据。
④可见鼻塞流涕、咽喉痒痛、咳嗽，甚至喘促等肺气失宣的兼症。
临床常见的表证有风寒束表证、风热犯表证、风湿遏表证、燥邪犯表证、署湿袭表证、风袭表疏证等。其内容详见“六淫辨证”。
二、辨证
里
里证是指病位深入于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。它与表证相对而言，多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病。里证的成因，大致有四种情况：一是表邪内传入里，侵犯脏腑而成；二是外邪直接侵犯脏腑所致；三是情志内伤、饮食劳倦等因素损伤脏腑，使脏腑功能失调，气血阴阳逆乱而致病；四是病理产物性病因所引起的疾病。
因病在里，或病起于里，故其基本特点是无新起
【临床表现
之寒热并见，以脏腑气血阴阳等失调的症状为其主要表现，如：高热恶热或微热、潮热，烦躁神昏，口渴引饮，或胃寒肢冷蜷卧，身倦乏力，口淡多涎，腹痛，便秘，或泄泻，呕吐，尿少色黄或清长，苔厚，脉沉等。
【机制分析】里证与表证相对而言，其概念非常笼统，范围非常广泛，可以说凡不是表证（及半表半里证）的特定证候，一般都可属于里证的范畴，即所谓“非表即里”。里证多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病之中。
里证的范围极为广泛，病位虽然同属于里，但仍有浅深之别，一般病变在腑、在上、在气者，较轻浅，在脏、在下、在血者，则较深重。
不同的里证，可表现为不同的证候，故一般很难说哪几个症状就是里证的代表症状，但其基本特点是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现，其起病可急可缓，一般病情较重、病程较长。
【辨证要点】对里证的辨证要注意以下几点：
①病位已不在表及半表半里，病邪已深入于里。
②本证以脏腑气血阴阳等失调的症状为其辨证依据。
③表证里证的鉴别：主要诊察其寒热、舌象和脉象变化。外感病中，发热恶寒同时并见的属表证，但寒不热或但热不寒或无寒热的属里证。表证的舌象少变化，里证的舌象多有变化。表证脉浮，里证脉不浮。
里证按八纲分类有里寒证、里热证、里实证、里虚证。里证的具体证候辨别，必须结合脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等分类方法，才能进一步明确。由于里证的病因复杂，病位广泛，病情较重，故治法较多，一般不如表证之较为简单而易于取效。
三、辨半表半里证
半表半里证是指病邪既不在表，又非完全入里，介于表里之间的证候。本证多因外邪由表传内，尚未入于里；或里邪透表，尚未达于表，邪气留居半表半里，或邪气直犯少阳，正气渐虚，正邪分争，少阳枢机不利所致。
【临床表现】寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦等。
【机制分析】由于外邪侵犯半表半里的少阳经，若邪入里与正气交争于阴分，致使阴气偏盛，“阴胜则寒”；若邪出于阳与正气交争于阳分，致使阳气偏盛，“阳胜则热”，故邪在半表半里这一种特点部位时，就会有恶寒和发热交替发作的特有症状。少阳经循两胁，其经气不利，故见胸胁苦满，胆气不利，而致胆胃不和，所以有“喜呕”“不欲饮食”口苦，目眩，
、等症状。咽干，脉弦等症都是半表半里证的特有症状。【辨证要点】半表半里证的辨证时要掌握以下两点：
①以邪犯少阳，枢机不利为主要病机。
②本证以寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦为其辨证依据。
半表半里证常见证候有：伤寒病的少阳证，温病的邪伏膜原证。
四、辨表里证的关系
人体的肌表与脏腑是通过经络的联系而表里相通。疾病发生过程中，在一定的条件下，可出现表里错杂和表里病位的变化。（一）辨表里同病表证和里证在同一时期出现，称为表里同病。大体见于初病既有表证又有里证；表证未解，又及于里；旧病未愈，又加新病，如本有内伤，又加外感，或先有外感，又内伤饮食劳倦等。表里同病往往与寒热、虚实并见，常见的有表热里寒、表寒里热、表虚里实、表实里虚以及表里俱寒、表里俱热、表里俱虚、表里俱实等。具体内容详见寒热虚实辨证。（二）辨表里出入表里出入有表邪入里和里邪出表两种情况。
辨表邪入里凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。多因机体抗邪能力下降，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致。例如原病表证，本有恶寒发热，若恶寒消失，不恶寒而反恶热，并见口渴便秘、尿少色黄、舌红苔黄等症，便是表邪入里的证候。
辨里邪出表某些里证，病邪从里透达于外，称为里邪出表。多是由于治疗与护理得当，机体正气渐复，抗邪有力的结果，或因某些邪气的性质所致。例如内热烦躁，咳逆胸闷，继而热退、
汗出、身凉；或麻疹、白
透发，都是病邪由里出表的证候。
表邪入里说明病势加重，里邪出表多反映邪气渐退，病势减轻。掌握表里出入的变化，对于推断疾病的发展及转归，具有重要意义。
综上所见，表里辨证，是指辨别疾病病位内外和病势轻重深浅的一种辨证方法。表里是一个相对的概念，一般来说，身体的皮毛、肌腠、经络居外为表，受病统属表证；脏腑骨髓居内为里，受病统属里证。但其中就脏腑而言，脏属里，腑属表；就经络而言，三阳经属表，三阴经属里。外感病的病邪是从体表或口鼻呼吸道入侵，由表到里，由浅入深的发展。因此，病在表的病邪浅，病势轻，病在里的病邪已深入，病邪深，病势重，病程也长。表邪入里为病进，里邪出表为病退。病邪入里一层，病深一层，病重一层；出表一层，病浅一层，病轻一层。掌握疾病的表里，就能掌握其轻重深浅及病理变化趋势，取得治疗上的主动权，采取适当的治疗措施。表证与里证的辨证要点主要是审察病症的寒热是否并重，舌苔变化的多少及脉象的沉浮。
本法适用于外感病的辨证，对伤寒六经辨证和温病卫气营血辨证尤为重要。
讲
第
寒热辨证方法
什么是寒热辨证？寒热辨证的具体内容和临床意义各是什么？这是本节要讲述的内容。寒热是辨别疾病性质的纲领。疾病的性质不只是为寒为热。《景岳全书
“寒热者，”《类经
传忠录》说：阴阳之化也。
疾病类》亦说：“水火失其和，则为寒为热。”由于寒热较突出地反映了疾病中机体阴阳的偏盛偏衰，病邪基本性质的属阴属阳，而阴阳是决定疾病性质的根本，所以说寒热是辨别疾病性质的纲领。
病邪有阳邪与阴邪之分，正气有阳气与阴液之别。阳邪致病导致机体阳气偏盛而阴液受伤，或是阴液亏损而阳气偏亢，均可表现为热证；阴邪致病容易导致机体阴气偏盛而阳气受损，或是阳气虚衰而阴寒内盛，均可表现为寒证。所谓“阳盛则热，阴盛则寒”、“阳虚则寒，阴虚则热”即是此义。说明从分析病邪的属阴属阳与分析机体阴阳的盛衰，所得寒证、热证的认识是基本一致的。
恶寒（及畏冷）、发热与八纲辨证的寒证、热证，既有联系又有区别，二者不能混同。恶寒、发热只是疾病的现象，疾病所表现的寒热征象可有真假之别，而寒证、热证则是对疾病本质认识的判断。
寒热辨证是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚者，表现为寒证；阳盛或阴虚者，表现为热证。寒热辨证是辨明疾病性质属寒或属热，为散寒或清热提供治疗依据。
一、辨寒证
寒证是指感受寒邪，或机体阴盛、阳虚所表现的证候。多因外感寒邪，或因内伤久病，阳气耗伤，或过食寒凉生冷，阴寒内盛所致。
【临床表现
各类寒证临床表现不尽一致，常见的有：恶寒喜
暖，面色
白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便
稀溏，舌苔白而润滑，脉迟或紧等。
【机制分析】由于寒邪遏制阳气，或阳虚阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒、畏冷、肢凉、冷痛、喜暖、蜷卧等症；寒不消水，津液未伤，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而润。
【辨证要点
本证的临床辨证要掌握以下两点。
①本证以阴寒内盛或阳气不足为主要病机。
② 以恶寒喜暖、肢冷蜷卧、面白、分泌物及排泄物清稀、舌苔白滑等症状为辨证依据。
感受外界寒邪，或过服生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证；因内伤久病，阳气耗伤而阴寒偏胜者，多为虚寒证，即阳虚证。寒邪袭于肤表，多为表寒证；寒邪客于脏腑，或因阳气亏虚所致者，多为里寒证。临证常见的寒证有实寒证和虚寒证两大类，按部位分又有表寒证和里寒证不同。
二、辨热证
热证是指感受热邪，或机体阴虚、阳亢所表现的证候。多因外感热邪，或寒邪入里化热；或七情过激，郁而化热；或饮食不节，积蓄为热；或房事劳伤，劫夺阴精，阴虚内热等所致。
【临床表现】各类热证表现不尽一致，常见的有：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血，衄
血，大便干，尿少色黄，舌红苔黄而干，脉数等。
【机制分析】由于感受热邪而致阳盛，产热过剩，所以有发热、恶热、面红目赤、舌红苔黄，涕液稠黄、脉数等热象。热胜则伤津，所以有口渴喜冷饮、便干尿少之症。热邪迫血妄行，所以有吐血、衄血等出血症状。
【辨证要点】临证时要掌握以下辨证依据：
①本证以阳热亢盛或阴虚内热为主要病机。
②以发热、恶热喜凉、面红、舌红苔黄、脉数等症状为辨证依据。
③热伤津液，故渴喜冷饮、大便干、尿少色黄、舌干少津等症状亦可作为辨证的参考依据。
④热伤血络，迫血妄行，故衄血、吐血等出血症状亦可见之。
⑤寒证热证的鉴别：辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状作判断，应对疾病的全部表现进行综合观察。若病人恶寒喜暖、口不渴、面色白、四肢逆冷、大便稀溏、小便清长、舌淡苔白滑、脉迟或紧，则属寒证。若病人恶热喜凉、渴喜冷饮、面色红赤、四肢灼热、大便干结、尿少色黄、舌红苔黄、脉数，则属热证。
热证又有实热证、虚热证、表热证、里热证的不同，各脏都有实热和虚热证候，但各有不同，临证时要加以区分。
三、辨寒证热证关系
寒证与热证虽有本质的不同，但又互相联系，既可在同一病人身上出现，表现为寒热错杂的证候，又可以在一定的条件下互相转化；在疾病发展过程�
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